2018病历书写基本规范

检验标准之一。Р病历质量要点Р规范——符合卫生部《病历书写基本规范》Р内涵质量——医疗质量与安全Р告知与知情同意——医患沟通Р病案质量中常见缺陷的具体表现Р病历书写的规范性?规范使用医学术语不准确?非医学术语,换言之就是不会使用医学术语?记录与医疗或病情无关的内容,表现出记录的习惯性与随意性?涂改或不规范修改?表达不准确或不合乎逻辑?法律、法规的应用?行业标准的表达Р十八项核心制度:Р首诊负责制度?三级查房制度?会诊制度?分级护理制度?值班和交接班制度?疑难病例讨论制度Р十五项核心制度:Р急危重患者抢救制度?术前讨论制度?死亡病例讨论制度?查对制度?手术安全核查制度?手术分级管理制度Р十八项核心制度:Р新技术和新项目准入制度?危急值报告制度?病历管理制度?抗菌药物分级管理制度?临床用血审核制度?信息安全管理制度Р病历书写时限要求Р入院记录应在患者入院后24小时内完成?首次病程记录应在患者入院后8小时内完成?出院记录应在患者出院后24小时内完成;出院病程记录应在患者出院当日完成?死亡记录应在患者死亡后24小时内完成?手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成?手术清点记录应在手术结束后即时完成Р病历书写时限要求Р上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成? 会诊记录在会诊结束后即刻完成?抢救应及时记录,如来不及记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记?交班记录应在交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师接班后24小时内完成?转出记录应在患者转出科室前完成,转入记录于患者转入后24小时内完成?有创操作记录应在操作结束后即刻完成Р入院记录Р主诉:? 指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。文字要简明扼要,有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉,原则上检查结果也不宜成为主诉。(但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外)主诉多于一项时,应按发病时间先后顺序记述