首次查房:48小时出院记录:出院24小时А手术记录:术后24小时术后病程:术后即刻А阶段小结:住院满月当日抢救记录:抢救后6小时А死亡记录:死亡后24小时死亡讨论:死亡后一周Р病例修改Р病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。? 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。Р病例审核修改Р病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。? 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。Р基本要求Р病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。Р 改变住院的AM/PM方式。Р基本要求Р对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。?普通科室多建议留取患者“委托书”,以便家属替其完成意愿,但ICU病人多为昏迷入科,故签署“委托书”难以实现,而以家属意愿施行救治。Р住院病历书写内容及要求Р患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。? 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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