病历书写基本规范试题

{d2aj#Q8SiC.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾РD.个人生活史,女病人月经史、生育史等РE.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等Р首次病程录应包括( )。Р病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据Р1C7bitMH/Ry.YD.诊疗计划 E.初步诊断Р@&Lw^ Ze12.日常病程记录内容主要包括( )Р病情变化(主诉、体征、重要检查结果) B.有关病史补充РC.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术Р E.护士的意见Р二、填空题:Р一般情况下,医师不得下达口头医嘱,因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时,( )应复诵一遍。Р出院记录必须在病人出院后( )小时据实补记。Р,L3H3FdJsgh"^S3.再次(或多次)入院录是指( )疾病、入住( )医疗机构时书写的记录,应当在患者入院后( )小时内完成。Р首次病程录应当在入院后( )小时内,由( )医师或( )医师书写。Р$rn;Cjx%J9S*u,|y0\5.内科及外科的非手术病人需在入院后( )小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话,并签字。Р术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项,并由( )签名。Р7@L,w1` WH+B!W1T7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间( )和( )经过的记录,应当在死亡小时( )内完成。РEs*G.zKsG~pb8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录,应在患者死亡( )周内完成,由( )主持。Р9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历,急诊病历书写就诊时应当具体到( )。РLh#`(b3s4N10.对收入急诊观察室的患者,应当书写( )病历。Р三、简答题:Р1、出院记录内容主要包括哪些?Р2、疾病诊断的书写顺序?Р3、有创诊疗操作记录的主要内容?Р4、首次病程记录与以往有何不同之处?