识、对有关病例的书写的规章制度的理解执行情况等。Р第三节病历的分类和组成Р一、病例的分类?病历分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历。?门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。?住院病历:是病人办理住院手续后,由病房以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。?二、门(急)诊病例的组成?1.病历首页(封面)?2.病历记录。?3.辅助检查报告单(包括化验、特殊检查、影像学报告单等)Р三、住院病历的组成?1.住院病历首页。??2.住院志。形式有住院记录或再次(多次)入院记录或24h内入出院记录或24h内入院死亡记录、住院病历(大病历)。?3.体温单。?4.医嘱单。?5.化验单(检查报告)、医学影像学资料。?6.病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。?7.特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院或(死亡)记录、死亡病例讨论记录等。Р第四节病历书写的原则及基本要求Р一、病历书写的原则? 病历书写的原则就是指导医师书写病历的基本要求,是临床书写病理过程中必须遵循的一般性规定,也是评价临床医师病历质量的根本依据。?书写病历要遵循以下原则:?客观?真实?准确?及时?完整Р病历书写的基本要求:?1.病历必须按照规定的内容和格式书写,不得擅自更改项目或颠倒顺序。?2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。?3.使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、修补病历及取消医嘱用红笔。?4.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。?5.文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点正确。?6.病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。
全文预览
