病类型做相应的检查。Р (六)初步诊断书写及要求Р1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称,不能缩写、使用符号或英文(无正式译名的疾病除外)书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支;糖尿病写成DM等。Р2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断(如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级)。Р3、凡不能明确初步诊断的,可书写为“××(症状或体征)原因待查”;若考虑为某种疾病的可能,在疾病名称后加“?”表示。如头晕原因待查(高血压病?颈椎病?)。Р4、疾病的诊断尽可能完整,几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列,诊断不明时按疾病的可能性大小排列。Р5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下,轻易诊断为功能性疾病。Р6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重,除非有明确的诊断依据。Р7、各类“救前死亡”的诊断书写要求:如为救前死亡,且死亡原因不详的,描述为:“救前死亡,死亡原因待查”。如救前死亡,但有明确病史,且能排除非正常死亡的,可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后,并加括号。Р(七)救治措施书写要求Р1、除药物应用外,院前对患者采取的救治措施,在相应项目的文字上用“√”选择,如:“止血、包扎”等。Р2、药物应用(包括在其他医疗机构携带液体):必须写明药物名称、剂量、使用途径。如:生理盐水250ml 静脉点滴(标明带液)Р3、如救治措施不在上述范围内,应在“其它:”后用文字书写注明。Р4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。Р (八)医护签名及日期时间书写要求Р 1、医护签名,要求本人签名,不能代签,签名要求签全名,不能只签姓,不签名。如:马大夫。Р2、日期时间,指院前病历书写、签名完成的日期及时间。Р第十六条知情告知签字书写要求Р (一)告知患者的内容,要在相应的阿拉伯数字下打“√”。Р1、凡是正常完成的院前急救病案,第一项是必告知内容。
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