基本医疗保险参保病人外伤情况确认表

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基本医疗保险参保病人外伤情况确认表姓名性别年龄入院时间住院号医保编码单位联系电话家庭住址意外伤害经过自述:一、发生时间:二、发生地点:三、发生原因、经过:以上情况确属事实,如有隐瞒及违规套取医保基金的情况,愿意退回所有医保基金,并承担相关的法律责任。本人(或家属)签字:与患者关系:年月日诊断:以上自述与病历记录一致。责任医生签字:院医保办电告医保中心情况:经办人:年月日备注:1、此表放置于病历内备查2、如有相关部门及单位书面证明粘贴在背面

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