泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表

附件1泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓名身份证号单位/住址发生外伤性事件时间年月日时分发生外伤性事件地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事件起因及经过本人声明:以上所述情况属实,当时□有□无报警、□有□无叫120护送,如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人:日期:直系亲属担保:本人与受伤患者为关系,担保以上所述情况属实,如有不实,本人将督促退回已报销医保基金,并承担连带责任。担保人:日期:首诊医院科室接诊情况入院时间:月日诊断:意见:医生:年月日首诊医院审核意见意见:审核人签字:(公章)年月日医保经办机构或医院医保服务站意见(公章)经办人:审核人:审批人:年月日备注:1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用不予支付。3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构,并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证(未成年人提供户口簿)、代办人身份证、相关佐证材料(如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等)。4.食物卡喉(食管异物)、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定,就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。5.首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。