福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表编号:申请时间:年月日参保人身份证号码社会保障卡号代办人身份证号码代办人与参保人关系工作单位(或家庭住址):联系电话就诊医院及科室医院诊断详细描述受伤原因时间:地点:受伤经过:本人承诺:上述内容是本人(或代办人)依据事实填写,所提供的个人信息和证明材料真实准确,如有虚假,由此引发的一切后果由本人承担相应的法律责任。以下本人承诺:本人或代办人签名:年月日人保健康福建分公司审核意见盖章:年月日(本表格一式两份)备注:1、请用黑色水笔如实填写此表,不得涂改。2、根据《社会保险法》规定:医保基金不予支付应当由第三方负担的如交通事故、医疗事故、工伤、打架斗殴或其他刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。3、提供材料:参保人身份证原件复印件,如代办须另提供代办人身份证原件及复印件;门诊病历原件及复印件4、办理地点:鼓楼分中心:福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层;台江分中心:福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼(金源大广场对面)
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