泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书

点Р见证人姓名、Р身份证号Р见证人联系方式Р事件起因及经过Р本人声明:以上所述情况属实,当时□有□无报警、□有□无叫120护送,如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人: 日期: Р直系亲属担保:本人与受伤患者为关系,担保以上所述情况属实,如有不实,本人将督促退回已报销医保基金,并承担连带责任。担保人: 日期: Р单位意见Р(公章) 年月日Р首诊医院科室接诊情况Р医生: 年月日Р首诊医院Р审核意见Р (公章)Р所属医保中心医务科意见Р科长: 年月日Р所属医保中心领导意见Р 年月日Р备注:Р1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由所属医保中心存档。Р2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用由所属医保中心拒付。Р3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心,3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。Р4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀(精神病患者除外)、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。Р5、患者所在单位填写意见时,应排除第4条情形方可盖章确认,否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理,单位和患者需承担责任。Р6、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。Р外伤性参保患者申请医保报销或刷卡须在3天内提供以下材料:Р①疾病诊断证明书;Р②《泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书》;Р③如有报110、122者,属交通事故者,须提供交警部门交通事故责任认定书,非交通事故者,提供非交通事故证明书;Р④“120急救出车单”复印件;Р⑤如有发生医疗费用,须提供已发生医疗费用明细清单(加盖医院收费章)。Р⑥首诊医院门诊病历。