杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表Р姓名Р性别Р证历本号Р身份证号Р联系电话Р家庭住址Р诊治医院Р险种类别Р外伤诊断Р外伤时间:Р外伤地点:Р外伤类别:(在符合的选项旁打“√”)Р摔伤□车祸□坠落伤□击打伤□电击伤□Р溺水□刀伤□烧烫伤□其他_______Р是否属于以下情况:(在符合的选项旁打“√”)Р酗酒□打架斗殴□交通事故□工伤事故□医疗事故□Р非精神性疾病的自残、自杀□其他有赔付责任方的损伤□Р除以上情况以外的无任何责任方的意外损伤□Р外伤原因及经过:Р以上情况属实,如有不实愿承担相应的法律法规责任。Р 本人(或家属)签字:Р以下由经治医生判断:Р 是否Р病人自诉与受伤原因是否吻合□□Р病人症状体征与受伤原因是否吻合□□Р 经治医生(签名):Р 年月日Р定点医疗机构审核意见:Р(盖章)Р 年月日Р填表须知: Р请按规定如实、详尽填写此表,其中“外伤经过”部分需由病人(或家属)签字确认。Р如有相关部门及单位书面证明粘贴在背后。Р此表一式两联,第一联由医疗机构医保管理部门留存;第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据,请妥善保管。Р杭州市医疗保险管理服务局制
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