基本医疗保险基金补缴情况表(表十)单位名称(公章):经济(单位)类型:社会保险登记证编号:隶属关系:单位:人、元、角、分序号姓名公民身份号码性别缴费人员类别享受公务员医疗补助待遇标识补缴原因补缴起止时间月数职工缴费工资基数应缴金额合计其中个人应缴金额合计其中单位应缴金额合计其中基本医疗基金应缴大额互助资金应缴基本医疗基金应缴大额互助资金应缴公务员补助资金应缴甲乙丙丁戊己庚辛壬癸1=2+52=3+4345=6+767812345678910累计—————————————单位经办人:社保经办机构申报岗:单位负责人:社保经办机构(盖章):填表日期:联系电话:核审日期:年月日填表说明:1.此表由用人单位填报两份,经社保经办机构审核后,用人单位与社保经办机构申报岗各留存一份。2.在“补缴原因”栏内,请按照以下分类填写代码:101、一般补基金 104、专项审计补基金 201、一般补基数 204、专项审计补基数 301、工龄年限补缴 304、其他基金补缴102、社保稽核补基金 105、法院裁决补基金 202、社保稽核补基数 205、法院裁决补基数 302、调转延时补缴 305、超龄人员补缴103、劳动监察补基金106、劳动仲裁补基金203、劳动监察补基数206、劳动仲裁补基数303、帐户回收补缴3.如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个(含两个)以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。
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