来源Р(1)血液□Р(2)含血体液:Р(3)其它:Р(三)其它方式Р致伤方式Р抓伤□咬伤□其它Р破损、出血有□无□Р三.暴露源严重程度Р(一)Р实验室标本Р1.血液□Р2.何种体液:Р3.其它:Р4.病毒含量: 滴度低滴度高Р5.其它情况:Р(二)Р来源于患者Р患者编号Р性别Р年龄Р确诊时间Р患者病情Р无症状HIV感染者□Р有症状,但不同于艾滋病□Р艾滋病期. □Р病毒载量РCopies/mlРCD4细胞计数Р个/ulР检测时间Р年月日Р检测时间Р年月日Р备注:Р四.暴露后紧急处理Р(一)皮肤Р1.清水冲洗□Р2.是否用肥皂是□否□Р3.是否挤出损伤处血液: 是□否□Р4,消毒药物: Р5.冲洗时间: minР(二)粘膜Р1.生理盐水□Р2.清水□Р3.其它液体:Р4.冲洗时间: minР备注:Р五.评估Р(一)暴露级别Р(1)1级暴露□Р(2)2级暴露□Р(3)3级暴露□Р(二)暴露源头严重程度Р(1)轻度□Р(2)重度□Р(3)不明□Р评估人:Р六.暴露后预防性治疗方案Р1.是否需要预防性用药是□否□Р2.用何种药物及用量Р(1)Р(2)Р(3)Р3.开始用药时间Р4.停止用药时间Р5.因毒副作用,修改治疗方案Р6.副作用Р肝功能检查Р肾功能检查Р七.症状Р暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□Р何种症状Р持续时间Р备注:Р八.HIV血清学检查Р项目Р日期Р结果Р项目Р日期Р结果Р暴露后即刻Р4周后Р8周后Р12周Р6个月Р备注:Р九.结论Р1.暴露后未感染HIV □Р2.暴露后感染HIV □Р备注:Р填表单位______________________ 填表人______________________Р审核人______________________ 填表时间______________________Р联系电话______________________
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