(专业)执业资格/技术职称从事药品质量管理工作年限联系人电话邮政编码人员情况职工总数药学及药学相关专业技术人员数从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士药学及相关专业中专以上(含)学历药学相关专业职称硬件设施设备营业场所面积(nf)办公用房面积(nf)仓库面积(打)设施设备设施设备设施设备表格上的所有栏目不能为空,如为合理缺项,应注明“无此项”。表2:申请(单位)人提交验收申请材料目录一序号文件名称证件编号审查结果1关于同意筹建零售药店的批复;2《药品经营许可证申请审查表》;3药店法定代表人(或负责人)身份证复印件;4药店所有人员名单(包括姓名、性别、族别、出生年月、学历、职称及所在岗位)并附有关证件的复印件;5药店负责人及从业人员聘书、岗位培训证书复印件;6药品经营质量管理制度目录及主要设施设备目录;7工商部门核准的药店名称及药店经济性质批文;8营业场所、仓库平面布置图及房屋租赁合同或产权证复印件;9连锁企业门店需提供总部许可证、GSP认证证书和营业执照复印件并加盖公章。审查人员意见:年?月?日申办企业提交资料真实性的自我保证声明以上验收申请材料均真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。企业法定代表人(签章):?投资人(签章或手印):或委托代理人(签章):负责人(签章或手印)年月?日年月?日注:表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件的编号,无编号的其它资料可不填。“审查结果”栏,由受理申请的药监部门填写。表3:现场验收记录检查贝所在单位姓名(签字)检查项目组长:机构与人员组员:设施与设备组员:制度与管理现场检查情况结论企业意见企业法定代表人(负责人)签字:年月?日公示情况果结示公日日年年••••自至发证部门审批意见审查意见日月年审核意见日月年••人责负审批意见\17章公/(\日月年••批审可容项许内事人责负量质式方营经位单鳳隶围范营经日月年日月年••43H
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