业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。Р4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。Р表1:Р企业基本情况Р企业名称Р利民大药房Р注册地址Р排羊乡屯上村Р经营范围Р中成药、抗生素、化学药制剂Р经营方式Р零售Р仓库地址Р无Р法定代表人Р无Р职务Р无Р技术职称Р无Р企业负责人Р陆桂兰Р职务Р无Р技术职称Р省驻让药师Р质量负责人Р刘跃珍Р职务Р无Р技术职称Р无Р质量管理部门负责人Р刘跃珍Р从事药品质量管理工作年限Р3年Р执业药师/Р技术职称Р无Р联系人Р陆桂兰Р电话Р159855251988Р邮政编码Р556300Р人员情况Р职工总数Р从事质量管理、验收、养护人员总数Р药学技术人员数Р执业药师Р主任药师Р副主任药师Р主管药师Р药师Р药士Р其它Р2Р1Р省驻让Р药师Р设施设备Р仓储设施设备Р验收养护仪器设备Р计算机(台)Р配备总量Р购进记录用Р入库验收用Р销售记录用Р出库复核用Р Р Р Р表2Р现场验收记录Р Р检查组成员Р成员所在单位Р姓名(签字)Р检查项目Р Р组长:Р Р Р组员:Р Р Р组员:Р Р检查情况及结论Р Р Р Р Р 年月日Р Р企业意见:Р 负责人签名: 年月日Р县市局意见:Р 年月日(盖章)Р表3:Р审批意见Р 受理编号[ ] 号Р公示情况Р公示时间Р公示形式Р公示结果Р自: 年月日Р至: 年月日Р Р Р发证部门审批意见Р审Р查Р意Р见Р Р Р Р 经办人: Р 年月日Р审Р核Р意Р见Р Р Р Р 负责人: Р年月日Р审Р批Р意Р见Р Р Р Р 审批: Р年月日(公章)Р许可Р的内Р容及Р事项Р企业名称Р Р注册地址Р Р企业法定代表人(负责人)Р Р质量负责人Р Р经营方式Р Р经营范围Р Р仓库地址Р Р Р Р许可证编号Р Р许可证流水号Р Р许可证有效期Р自: 年月日至: 年月日
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