:可根据拟申请企业级别选填“非处方药、处方药(禁止类、限制类药品除外):中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品,中药饮片。(不含冷藏药品)”Р2、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料复印件;Р3、内容填写应准确、完整,不得涂改。Р4、申请报告以及其他申报资料,应统一使用A4纸,自行编制封面、目录及页码,并整理成册,连同填写好的本表一式两份,一并报送市食品药品监督管理局。Р企业基本情况Р企业名称Р填写原名称(括号内注明拟变更的新名称)Р注册(经营) 地址Р仓库地址Р经营范围Р经营方式Р企业类别Р法定代表人Р企业负责人Р质量负责人Р执业药师是否已注册在本企业Р级别Р计算机系统Р名称、版本Р首次获得《药品Р经营许可证》时间Р Р所在区域Р□城区□县城□乡镇□村Р联系人Р联系电话Р电子邮件Р营业场所、仓库面积情况Р营业场所实际Р使用面积(m2)Р仓库实际Р使用总面积(m2)Р企业人员构成(数量)Р职工总数Р审方员Р执业药师Р中药专业人员Р中药调剂员Р其他医药学专业人员Р企业经营质量管理自查情况Р企业经营情况Р人员Р管理情况Р场所Р与设施Р设备情况Р Р质量管理制度Р修订与执行情况Р重点从质量管理制度修订、采购与验收、陈列与储存、销售管理等方面进行说明Р Р企业变更情况Р一、企业历年变更情况Р变更日期Р变更内容Р二、企业拟变更内容Р变更项目Р变更前Р变更后Р营业场所(仓库)平面布局图(详细注明房屋边长、实际面积和功能区域)Р人员花名册Р主要人员Р岗位Р姓名Р性别Р学历Р专业Р执业资格Р技术职称Р从事药品经营质管工作年限Р身份证号码Р培训Р情况Р健康Р状况Р联系电话Р兼职岗位Р法定代表人Р企业负责人Р质量负责人Р审方员Р审方员(中药)Р中药调剂员Р其他人员Р岗位Р姓名Р性别Р学历Р专业Р培训情况Р健康状况Р备注Р营业员
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