本申请表中的封面、表一的内容由企业按实际情况填写,以电子表格和书面两种形式在提交验收申请时一并上报。Р2本申请表中表二的内容由检查组现场检查核实后填写,要对照《零售药店验收标准》检查项目计算得分率,并确定检查结论,检查组人员要签字齐全;被检查企业意见由企业填写,表明是否同意现场检查结论;检查意见审核由市局药品市场监督科审查填写。Р3、本申请表中表三的内容由市食品药品监督管理局在核准许可事项时填写和审批。Р4、本申请表填写一份,由市食品药品监督管理局存档,本表所列各项内容填写不下时均可另附页。Р Р表一Р药品零售企业基本情况Р企业名称Р筹建日期Р注册地址Р邮政编码Р仓库地址Р电话Р经济性质Р经营方式Р传真Р法定Р代表人Р技术职称Р毕业院校Р/学历Р企业Р负责人Р技术职称Р毕业院校Р/学历Р质量Р负责人Р技术职称Р毕业院校Р/学历Р质量Р验收员Р技术职称Р毕业院校Р/学历Р质量Р养护员Р技术职称Р毕业院校Р/学历Р经营范围Р从业人员数Р总数Р其中药学技术人员Р总数Р执业药师Р从业药师Р驻店药师Р农村驻店药师Р主管药师Р药师Р药士Р其它Р经营设施设备情况Р经营Р场所Р面积Р营业场所面积Р仓库总面积Р办公用房面积Р其他用房面积Р合计Р主要设施设备Р表二Р现场检查情况Р检查组成员Р姓名Р 所在单位Р检查项目Р组长:Р组员:Р组员:Р现场检查情况及结论Р检查组长签字: 组员签字: 年月日Р被检查企业意见Р Р企业法人(负责人)签字: 年月日Р市场科审核意见Р负责人签字: 年月日Р表三Р审批意见Р药品经营许可核准的内容、事项Р企业名称Р注册地址Р仓库地址Р法人/负责人Р经营方式Р质量负责人Р许可证编号Р许可证流水号Р许可证有效期Р自年月日Р至年月日Р经营范围Р审Р批Р意Р见Р审查意见Р经办人: 年月日Р审核意见Р科室负责人: 年月日Р审批意见Р主管局长: 年月日Р(盖章)Р局长: 年月日
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