浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表姓名性别出生年月贴照片身份证号码工作单位初领证日期通讯地址手机号码申请作业类别准操项目取证方式:□自取□邮寄(★邮费到付)邮寄面单请至报名窗口领取并填写完整,快递单号为。声明承诺自取证以来一直从事相应作业,没有违章操作造成严重后果,没有2次以上违章行为;没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。(用人单位盖章)(本人签字):年月日本人身体健康,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。(本人签字):年月日培训机构意见(盖章)年月日考核部门意见(盖章)年月日审核审批意见(盖章)年月日填报日期:年月日
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