萧山区特种设备作业人员证复审培训申请表РQ/HZXSJX04-07-08Р填表日期: 年月日Р姓名Р性别Р专业工龄Р贴Р照Р片Р(二寸)Р文化程度Р身份证号Р健康状况Р联系电话Р作业项目Р设备名称Р初领时间Р原证书编号Р操作项目Р工作单位Р单位地址Р培训情况Р近二年Р工作状况Р所在单位审核意见:Р证明该申请人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要,无违规、违法等不良记录。Р(单位盖章)Р年月日Р声明:本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。Р 是否委托办理取证手续:□是□否Р申请人(签字):Р年月日Р培训单位意见:Р证明该申请人已经过安全、节能教育培训。Р(单位盖章)Р年月日Р身份证复印件Р粘贴处Р注:1.随带《证书》原件和二寸免冠近照2张,身份证复印件1份。Р2.联系电话:82675762、82687818 传真:82687668 地址:通惠南路448号。
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