作业项目Р○低压电工作业○高压电工作业○熔化焊接与热切割作业○钎焊作业○登高架设作业○高处安装、维护、拆除作业√其他制冷与空调设备安装修理作业Р初次领证日期Р按证面填写Р上次复审日期Рxxxx年x月x日Р证书编号Р按证面填写Р原发证机关Р按证面填写Р申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容,在右边空格填写“有”或“否”。Р否Р本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。Р Р 签名:(手写签名) 日期:xxxx年xx月xx日Р单位意见(当前复审周期内有多项工作经历的,各单位意见分别附后)(属地村(居)委会或安全监管部门或申请人工作单位意见):Р张三同志(身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxx)持有制冷与空调设备安装修理作业(注:此处应与“申请作业项目”栏一致)特种作业操作证,自xxxx年xx月(此处的时间应在上次复审时间之前)至今在我辖区内/本单位从事该特种作业操作证相对应工作,严格遵守有关安全生产法律法规,没有发生安全生产事故,同意其申请延长复审时间。Р单位印章:(印章)Р xxxx年xx月xx日Р请选择证书送达方式(请在○上打“√”):(注:此处必须选择一项)Р○自取Р√邮寄(到付)Р邮寄地址:江门市xx区xx街道……邮政编码:xxxxxx Р收件人:张三联系方式:xxxxxxxxxxx Р本申请需递交的材料清单:Р1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表(张贴一张1寸白底彩照)。Р2.一张申请人特种作业操作证复印件(需出示原件核对)。Р3.一张申请人身份证复印件(需出示原件核对)。Р备注:Р1.模板中标红色的为必填项,蓝色为非必填项,绿色为备注。Р2.“申请作业类别”、“申请作业项目”项应与《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件《特种作业目录》中的名称一致,该两项多选无效。
全文预览
