浙江省特种作业操作证申请表用人单位盖公章:姓名性别出生年月贴照片身份证号码工作单位学历通讯地址手机号码申请作业类别准操项目个人承诺本人身体健康,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。(本人签字):年月日培训机构意见(盖章)年月日考核部门意见(盖章)年月日审核审批意见(盖章)年月日填报日期:年月日注:①提供相应工种(项目)条件的申请表;②身份证正反面复印件一份、学历复印件;③一寸近期免冠白底彩照1张;④个人承诺签字及单位盖章
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