药品广告审查表(附表1)精编版

药品广告审查表(附表1)附表1药品广告审查表药品名称:通用名称(商品名称)广告类别:视声文.药品分类:处方药非处方药.申请人代办人(盖章)审查机关填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰,填写项目不全的,不予受理;2、“广告发布内容”一栏中,需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份,送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后,经审查机关同意可相应增加份数。申请人法定代表人地址邮政编码电话E-mail传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E–mail传真具体经办人经办人联系电话药品通用名称药品商品名称生产批准文号广告类别(视、声、文)广告时长(视、声)秒计划发布媒介序号证明文件目录(证明文件附后)1.申请人营业执照2.药品生产许可证3.药品经营许可证4.药品注册批件5.批准的药品说明书6.实际使用的药品说明书7.实际使用的药品标签8.药品生产企业委托书(药品经营企业作为申请人时)9.进口药品注册证10.医药产品注册证11.药品商品名称批准文件12.非处方药品审核登记证书13.商标注册证14.专利证明文件15.法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注:1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”;2、在第15项中如提供了相关证明文件,请在其项下填写证明文件的名称;如所留项不够填写的,可以自行附页。广告发布内容(样稿粘贴,样片、样带或者其他介质另附)审查意见:审查机关签章:日期:广告批准文号药广审()第号有效期至年月日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章:日期:年月日备案申请人申请人情况地址(含邮编)联系电话传真E-mail经办人经办人联系电话