医疗广告审查表

第一名称西安莲湖美立方医院法定代表人(主要负责人)李永刚(王艳春)《医疗机构执业许可证》登记号PDY10115261010417A1002发证卫生行政部门西安市莲湖区卫生局校验有效期自1月1日起,至年12月31日止地址西安市莲湖区桃园南路21号邮编710077电话029—88693333床位数20(张)传真029—81333098诊疗科目内科/外科/妇科专业/口腔科/皮肤科/中医科/美容外科/……接诊时间08:00——20:00所有制形式私人机构类别综合医院发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它----------广告时长(影视、声音)秒提交申请材料目录1、《医疗机构执业许可证》;2、医疗广告的专业技术内容;3、有关卫生技术人员的证明材料和诊疗方法的技术资料;4、依照国家有关规定,必须进行营业登记的,提交营业执照。5、申请审批时需提交文本书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。6、其它需要的有关材料。经办人联系电话医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件提交日期:年月日广告主情况第一名称西安莲湖美立方医院地址西安市莲湖区桃园南路21号机构类别综合医院执业许可证登记号PDY10115261010417A1002法定代表人(主要负责人)李永刚(王艳春)联系电话029—88693333拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它-----------广告成品样件粘贴处:(医疗机构盖章)(审查机关盖章)注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。