参加慢阻肺疾病患者健康管理服务知情同意书患者姓名:性别:出生年月(公历):年月日现住址:县街道(乡、镇)社区(村)号诊断:知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:联系电话:本人(代表患者)同意下列事项:①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的慢阻肺疾病患者管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以书面形式转至居住地的社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。③患者登记加入慢阻肺疾病患者管理治疗网络,有权接受居住地社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。④患者登记加入慢阻肺疾病患者管理治疗网络,其个人信息以及有关疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。以上《参加慢阻肺疾病患者健康管理服务知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。()同意参加社区网络管理()不同意参加社区网络管理,但同意定期前往专科门诊复诊签字人(签名):签字时间:年月日
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