日常活动感气短Р5.静息状态下感气短Р□1.剧烈运动时感气短Р2.快步走或上楼时感气短Р3.平地正常行走感气短Р4.日常活动感气短Р5.静息状态下感气短Р查体Р随访肺Р功能检查РFEV1/FCV: % FEV1 %Р检查日期: 年月日Р□无条件检查РFEV1/FCV: % FEV1 %Р检查日期: 年月日Р□无条件检查РFEV1/FCV: % FEV1 %Р检查日期: 年月日Р□无条件检查Р生活方式Р是否戒烟Р(只填一次)Р(如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”,则无需回答此问题)Р是否吸烟或曾吸烟?□否□是Р日常生活Р是否烧柴Р□否□是Р□否□是Р□否□是Р是否有呼吸Р锻炼(多选)Р□1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸Р4.腹式呼吸Р□1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸Р4.腹式呼吸Р□1.无 2.呼吸操 3.缩唇呼吸Р4.腹式呼吸Р用Р药Р情Р况Рβ2爱体激动剂+吸入激素药品名:Р次数Р1Р2Р3Р次数/日Р1Р2Р3Р药物不良反应Р1Р2Р3Р剂量Р抗胆碱药Р药品名:Р剂量Р次数/日Р药物不良反应Р茶碱类Р药品名Р剂量Р次数/日Р药物不良反应Р口服激素类Р药品名:Р剂量Р次数/日Р药物不良反应Р祛痰药Р药品名:Р剂量Р次数/日Р药物不良反应Р其他药物Р药品名:Р剂量Р次数/日Р药物不良反应Р服药依从性Р□1.规律 2.间 3.不服药Р□1.规律 2.间 3.不服药Р□1.规律 2.间 3.不服药Р过去一年是否Р因本病住院Р1.□否□是Р2.住院次数□1次□2次□>2次Р1.□否□是Р2.住院次数□1次□2次□>2次Р1.□否□是Р2.住院次数□1次□2次□>2次Р此次随访情况分类Р□满意□不满意,2周后再次随访Р□满意□不满意,2周后再次随访Р□满意□不满意,2周后再次随访Р随访指导记录Р转诊Р原因Р机构及科别Р转诊后预约随访时间Р下次随访时间Р随访医生签名
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