南京市劳动能力鉴定申请表

供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书;因病或者非因工受伤需提供个人(或监护人)鉴定申请;属于1年以上申请复查鉴定的,须提供初次鉴定结论;属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的,需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见;3、医疗资料复印件:①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等;③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。三、对符合受理条件的申请,劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元(疑难病症300元),并出具《南京市劳动能力鉴定受理通知单》。四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的,被鉴定人应携带本人身份证原件,按时前往指定医院检查,辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。除定点医院(空军454医院)外,安排在其他医院的辅助检查结果报告,由申请人送交劳动能力鉴定办公室。受理时间:每月1-20日(工作日)的上午;南京市劳动能力鉴定办公室联系电话、地址及邮政编码: 南京市区:84707724洪武北路123号210018江宁区:52189238江宁区东山街道竹山路21号211100浦口区:58152772浦口区江浦街道珠江路5号211800六合区:57106930六合区延安北路78号211500溧水县:57207062溧水县永阳镇中山路3号211200高淳县:57326026高淳县固城湖北路51号211300附件三服务表格表单二用人单位劳动能力鉴定委托书用人单位劳动能力鉴定委托书南京市劳动能力鉴定委员会:兹有我单位同志,性别,居民身份证号:,该同志于年月日发生工伤事故,医疗诊断结论为(附病历、诊断结论、辅助检查等)。现委托你委对该同志进行劳动能力鉴定。单位:(公章)年月日