辐射安全许可证注销申请表申请文号:受理编号:批准文号:单位名称(盖章)江门市XXX有限公司地址江门市蓬江区X路X号法定代表人李XX电话0750-350XXXX证件类型身份证号码4404411978XXXXXXXX种类和范围使用Ⅳ类放射源证书编号粤环辐证[JXXX]号有效期至2017年10月X日发证日期2012年10月X日经办人陈XX电话130XXXXXXXX附件☑辐射安全许可证正、副本☑废旧放射源回收(收贮)备案表☑已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他环保部门意见:□同意注销,原许可证正、副本收回□不同意注销(另附理由)(盖章)经办人:日期:填表说明:本表一式四份,格式与内容不得擅自更改。
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