放射诊疗许可注销申请表

放射诊疗许可注销申请表申请单位(公章)申请日期莒县卫生和计划生育局制填表说明1.申请注销《放射诊疗许可证》填写此表。2.本申请表由申请者填写后交章丘市行政审批服务中心卫计局窗口。3.本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正打印、复印。4.申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。5.申请材料一式二份(原件一份,复印件一份),外文资料应有中文译文,企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公章,无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。6.凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。放射诊疗许可证注销申请表申请单位注册地址法定代表人(负责人)许可证号联系人联系电话传真申请注销理由:保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。--------------------------------------------------申请单位(签章)法定代表人(签字)年月日年月日所附资料(请在所提供资料前的□内打√):□1.《放射诊疗许可注销申请表》□2.《放射诊疗许可证》正、副本原件□3.卫生行政机关认为有必要提供的其他资料注:请在所提供资料前的□内打“√”受理申请书日期: 年月日受理人签名:现场监督意见经办监督员签名:年月日许可科主任意见科主任签名:年月日分管所领导意见分管领导签名:年月日卫计局首席代表意见领导签名:年月日