放射诊疗许可证注销申请书Р医疗机构名称Р深圳市XXX医院Р负责人Р张XXР地址Р深圳市福田区XXXР许可项目РCR影像诊断;DR影像诊断;普通X射线机影像诊断Р电话Р130XXXXXXXXXР校验记录(每年校验情况)Р许可证号:深卫放证字〔 2010 〕第 04XXXXX 号Р放射诊疗许可证签发日期: 201X 年 XX 月 XX日Р申请注销原因理由:Р医疗机构缩减项目Р Р 申请医疗机构(盖章):Р 201X 年 XX 月 XX日Р卫生行政部门意见:Р(公章)Р年月日Р备注:Р所附资料:Р1、放射诊疗许可注销申请表;Р2、放射诊疗许可证原件;Р3、负责人身份证明复印件;Р4、医疗机构执业许可证复印件;Р注:所提供材料准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章。
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