辐射安全许可证变更申请表

号Р工作场所名称Р核素名称Р已有核素处理去向Р增加内容Р放射源Р序号Р核素名称Р单枚放射源活度(Bq)Р数量Р射线装置Р序号Р名称Р型号Р数量Р工作场所Р序号Р工作场所名称Р核素名称Р日最大等效操作量(Bq)Р最大年等效操作量(Bq)Р附件Р□部分终止的:Р□辐射安全许可证副本Р□废源或射线装置处置证明Р□辐射项目退役环评及审批意见Р□其他Р增加:Р□辐射安全许可证副本Р□扩建辐射项目环评及审批手续Р□其他Р省级环保部门意见Р(单位盖章)Р经办人: 审核人: 批准人: 日期:Р填表说明:1、本表一式4份,格式与内容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的里打Р“√”。Р 3、“变更内容”填写不下时可附页,须与此页加盖骑缝章;未变更的填写“—”。Р附表五Р河南省辐射安全许可证注销申请表Р申请文号: 受理编号: 批准文号:豫环辐许〔〕号Р单位名称Р(盖章)Р地址Р法定代表人Р电话Р证件类型Р号码Р种类和范围Р证书编号Р有效期至Р年月日Р发证日期Р年月日Р经办人Р电话Р附件Р□辐射安全许可证正、副本Р□废旧放射源回收(收贮)备案表Р□已获批准的放射性工作场所退役证明材料Р□其他Р环保部门意见:Р□同意注销,原许可证正、副本收回Р□不同意注销(另附理由)Р Р (盖章)Р经办人: 日期:Р填表说明:本表一式四份,格式与内容不得擅自更改。Р附表六Р河南省辐射安全许可证补发申请表Р编号:豫环辐许〔〕号Р单位名称(盖章)Р地址Р法定代表人Р身份证号码Р联系人Р电话/手机Р原许可证内容Р编号Р活动种类Р和范围Р发证日期Р年月日Р有效期Р至年月日Р附件Р(请在已提供附件前的里打“√”)Р□辐射安全许可证正本Р□辐射安全许可证副本Р□省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告Р□其他Р省级环保部门意见Р(单位盖章)Р经办人: 审核人: 批准人: 日期:Р填表说明:本表一式4份,格式与内容不得擅自更改。