放射诊疗许可注销申请表Р医疗机构Р名称Р法定代表人□Р负责人□Р地址Р邮编Р联系人Р电话Р传真Р机构总人数Р放射诊疗人员数Р变更项目Р注销《放射诊疗许可证》Р提交资料Р医疗机构需向原发证的卫生行政部门办理注销放射诊疗科目。Р1.《放射诊疗许可证》注销申请;□Р2.办理注销手续后的《医疗机构执业许可证》副本复印件;□Р3.《放射诊疗许可证》原件(正副本);□Р4.委托办理的,需提供《授权委托书》、受委托人的身份证明复印件和资格证明;□Р5. 卫生行政部门依法要求提供的其他资料。□Р医疗机构保证书Р本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法;如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р医疗机构(盖章) 法定代表人(负责人)签字:Р年月日年月日Р填写说明Р一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。Р二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。Р表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。Р凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。Р五、线装置的“主要参数”是指X射线机的最大电压(kV)和最大电流(mA)。Р六、申请材料要求:Р1.所有呈报材料一式两份,采用A4纸打印(汉字使用宋体小4号字,英文使用12号字),不需装订。Р2.申报的各项内容应真实、完整,凡要求提交的资料为复印件的,均应在复印件上写明“系原件复印”,并加盖单位公章。Р3.所有申请材料原件应加盖申请单位公章或骑缝章。
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