扬州市职工生育保险、灵活就业人员生育待遇申请表

扬州市职工生育保险、灵活就业人员生育待遇申请表填报单位(章):单位代码:个人代码姓名性别身份证号码婴儿出生时间婴儿性别接生医院出生证编号难产/顺产一胎二胎生育女职工享受生育保险待遇生育医疗费元生育津贴元一次性营养补助费元符合条件失业女职工原工作的单位就业登记证编号领取失业金时间起:享受生育保险待遇生育医疗费元止:一次性营养补助费元符合条件的男职工配偶姓名身份证号码享受生育保险待遇元符合计划生育政策流产的医疗费妊娠3个月(含3个月)以内元妊娠3个月以上、7个月(含7个月)以内元妊娠7个月以上元合计拨付金额人民币(小写)元人民币(大写)万仟佰拾元经办人:联系电话:备注:申请生育保险待遇时需提供下列原始材料以及复印件:1、生育一孩的提供《身份证》、《结婚证》、计生委出具的《生殖服务证》、产检费用票据、医疗机构出具的出院记录、住院费用票据、住院费用清单、新生儿出生医学证明;2、申请计划生育手术费用报销的需提供《身份证》、《结婚证》、单位出具的符合计划生育政策规定的证明、手术费用票据;门诊手术的还需提供病历、计划生育手术证明书;住院手术的还需提供出院记录、住院费用清单;3、符合条件的男职工还需提供其配偶所在村(居)委会出具的无工作无收入的证明,以及其配偶户籍所在地新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)情况证明;4、失业女职工符合条件的还需提供《就业失业登记证》;5、生育二孩的还需提供计划生育行政部门出具的《批准再生一孩生育证》;6、异地生育的还需填写异地生育申请表。办理时间:每月的1—20日业务咨询:80978688