合肥市男职工生育保险待遇申请表Р职工姓名Р社会保障卡号Р联系电话Р单位编码Р单位名称Р职工配偶Р姓名Р职工配偶Р身份证号Р结婚证号Р申请项目Р□生育医疗费补贴□护理假补贴Р生殖服务证号(或生育证号)号)Р怀孕时间Р生育时间Р光荣证号Р生育医院名称Р职工配偶户籍地居委会审核意见:Р职工配偶:就业是□否□Р 参加社会保险(城镇居民医疗保险) 是□否□Р 参加新型农村合作医疗是□否□Р (盖章)Р审核人签名: 联系电话: 日期: 年月日Р职工配偶户籍地社会保险经办机构审核意见:Р职工配偶:参加生育保险是□否□Р 城镇居民医疗保险是□否□Р (盖章)Р审核人签名: 联系电话: 日期: 年月日Р职工配偶户籍地新型农村合作医疗办公室审核意见:Р职工配偶:参加新型农村合作医疗是□否□Р (盖章)Р审核人签名: 联系电话: 日期: 年月日Р职工单位审核意见:Р职工配偶:就业是□否□Р 参加生育保险(城镇居民医疗保险) 是□否□Р 参加新型农村合作医疗是□否□Р (盖章)Р审核人签名: 联系电话: 日期: 年月日Р备注:携带职工社会保障卡、结婚证(及复印件)、婴儿出生证明(及复印件)、住院发票、出院小结。Р1、生育医疗费补贴:职工经职工单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构审核人签字和盖章、生殖保健服务证(或生育证)办理申报。Р2、护理假补贴:生殖保健服务证、光荣证(及复印件)、配偶户口本(及复印件)办理申报。
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