)。9.检查职能部门履行监管的责任,对存在问题与缺陷提出整改措施。10.检查职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价记录。检查内容:医院有无应急预案(记录);放射性操作区域标识清晰,有无指定专人防护;检查有关人员培训和教育记录;每年一次的演练记录;主管部门对其监管记录。4.26.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,按规定开展质量控制活动,并有记录。4.26.6.11.检查质量管理小组名单(科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责),开展医疗质量和安全管理,并有工作记录。2.检查保证医疗服务质量的相关制度,至少应有:(1)核心制度、岗位职责及继续教育制度。(2)诊疗规范与操作常规,相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。(3)应急预案,包括处置流程与措施。(4)仪器管理、使用、维修制度。(5)医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3.检查质量与安全管理计划和指标。4.有质量与安全培训,对轮转医师、护士培训后上岗。5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。6.检查定期开展质量与安全管理检查记录,对质量与安全指标进行解读与评价,对存在问题与缺陷及时整改。7.根据有关要求对有关制度、规范进行修订,并组织再培训。8.检查有无主管部门对科室质量与安全管理监督指导,对存在问题与缺陷提出整改措施。9.科室能运用质量管理工具,开展定期评价活动,解读评价结果,持续改进医疗服务质量。检查内容:质量控制组成人员名单;抽6人(体外、体内和护理各2人)的专业资质;抽查3人了解其对核心制度、岗位职责的熟知程度以及是否知晓诊疗规范(包括操作常规、适应症、禁忌症和报告规范);是否有应急预案(有记录);主管部门监管措施以及如存在所改进方案;仪器的使用保养维修记录;质量安全管理记录。
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