、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;留观72小时应有病情小结;病人离开时应记录去向;每月组织死亡病例讨论。对留观登记本定期进行抽查、统计,达到急诊留观时间平均不超过12小时的标准,查看质控小组抽查情况记录。Р(2)检查急诊抢救记录书写情况:急诊抢救记录应按格式要求记载全面完整,接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归等均应加以记录。Р(3)急诊门诊处方药严格按照规范书写,姓名,性别,时间,科室,诊断要写清晰,无漏项;每张处方不能多于5种药品(包括液体);处方上不能写化学符号和代码;诊断处严禁写“取药”。Р(4)检查医患沟通制度落实情况,做好医患沟通记录。Р改进措施:Р(1)经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的Р教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖;对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊;遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理;危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救;凡应收治的特殊抢救病人,如收入科室确有困难,首诊医师应报告医务科和总值班,该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝;首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。Р(2)及时进行充分、有效的医患沟通,要告知患者病情情况、诊疗计划、治疗方法、治疗效果(潜在的好处)及药物不良反应等。Р(3)对于患者不配合诊疗的情况应及时详细告知可能导致的后果,将告知内容及时记录在“告知登记本”上,并请患者或家属签字。Р(4)对需要进行的有一定风险或特殊的诊疗项目,医生应详细向患者及家属讲解诊疗项目的必要性和风险点及针对风险点采取的防范措施,在患者及家属知情、同意、签字的情况下,方可实施诊疗行为。
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