应规范完善以下重点医疗记录:死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录、业务学习及考核记录、医师交接班记录、出院病人随访登记(随访率≥80%)每月医疗记录未完成每项扣1分,完成有缺陷不规范每项扣0.5分核心制度及医疗规范(30)主要医疗核心制度(15)首诊负责制执行有缺陷每例次扣2分三级医师查房制度(无三级医师的按二级医师查房执行)未按规定执行,每次扣1分,执行有缺陷每次扣0.5分危重患者抢救制度未执行抢救制度每例扣2分,抢救程序、记录不完善每例次扣0.5分会诊制度未按规定执行每次扣0.5分查对制度违反规定每例次扣0.5分患者知情同意告知制度未及时医患沟通及记录或签署知情同意告知书每例扣1分,沟通内容简单或有缺陷扣0.5分转科、转院制度未严格执行转科转院制度每例扣0.5分有创操作分级管理制度违反规定每例次扣1分诊疗常规及操作规范(5)科室有相关专业的“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”并严格按照指南及规程进行医疗活动科室缺“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”1分,未按指南或规程进行诊疗活动每例次扣0.5分合理检查(3)合理进行各项辅助检查,特殊检查须征得患者家属同意各种辅助检查无指征,或未征得家属同意并签字,每例扣0.5分合理用药(4)严格执行抗菌药物、激素类、肿瘤化疗等药物临床合理应用的有关规定相关药物的临床应用不合理,或抗菌药物的应用未达到医院规定的指标每例次扣0.5分合理用血(3)严格执行《临床输血技术规范》等法规,遵守输血管理制度违反规章制度,未完善输血同意书、输血前检查、输血记录,无输血指征等,每例扣1分临床路径及单病种(10)临床路径单病种质量管理严格按照临床路径及单病种质量管理规定进行诊疗活动按照临床路径要求实施者,每例加0.5分(加分总分不超过10分),不按临床路径要求实施或未达到单病种控制指标,则按《XX县人民医院临床路径与单病种质量管理考核标准》(见附件2)考核
全文预览
