特需病房住院知情同意书床号姓名本病房需有家属24小时陪护(一人陪护),看护病人的安全;陪护期间家属不能自行离去。其他家属探视时间为15:00—20:00;请家属配合。入院和探望时不得将危险品用具(如刀,剪,绳,火种,瓷器玻璃、打火机等)交给病人,不要将贵重物品(如金银首饰),钱交给病人,不要自行给病人服用药物。请家属保管好自己的钱物。为了维护社会秩序,未经工作人员同意,家属不要擅自为病人或其他病人代发信件或打电话。也不要将手机借给其他病人。请家属不要在房间及病室公共场所吸烟,请到吸烟间吸烟。请不要在病室内饮酒,同时看好您的病人。如经劝说不能听从者,酌情取消会客。如家属不自觉遵守上述制度,住院期间病人由此而发生的任何意外情况(如自伤、自杀、伤人、毁物、滋事等),后果自负。在病人住院期间,家属发现病人有心理健康问题或病情有异常时可及时与病室医生,护士联系。本病房所有住院费用均为自理。不享受医保。护士晚上值班23:00休息,如有事至值班室。开窗使用专用摇把,在护士台,用完立即交还给护士。本病房发药时间:早药7:00;午药10:30;晚药20:00。热水供应时间:17:30~20:30。本病房为需要的家属提供客饭,35元/天(三餐)。需与护士联系;餐盘请于中午11:30及晚上17:30之前拿出病室。本病房使用饮用水,每人收费3元/天。您房间费元/天。您房间的设备有:电视机(遥控器)1台冰箱1只冰箱柜1只电话机1只轮椅摇柄扶栏床1只扶手靠背椅2只陪护床1只_______整体卫浴1套(笼头2只、脸盆1只、马桶1只、浴缸1只)以上设备已核实齐全、完好。如有损坏,要酌情请家属陪偿(由后勤定价)。我已阅读并理解上述内容,并提出问题且得到回答。现本人愿意遵守病房及医院的各项规章制度,服从病房管理。入院介绍者:家属签字:出院核查者:与患者关系:上海市精神卫生中心特需病房年月日
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