按病种付费知情同意书按病种付费知情同意书根据县城乡居民医疗保险中心《关于安仁县二级以上公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》要求,经我科初步认定,您所患疾病主要诊断是:,即将采取的主要操作/治疗方式是:。收费标准是:报销金额是:符合城乡居民医疗保险按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意:1.本次住院实际发生的医疗费用,您个人的自付比例是:%。请您根据实际费用情况,按此比例及时足额预交、续缴住院费用。2.城乡居民医保按病种付费,规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续,结清个人的自付费用,预交的住院费用将多退少补。3.根据相关规定,我科承诺:不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊,在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。4.如果您本次住院费用未达到定额标准(元)的50%,或属于按病种付费认定的特殊情况,将退出按病种付费管理(可能增加你的自付比例),执行城乡居民医疗保险原补偿方案。5.此次住院(√选)是()否()符合退出包干机制。退出原因:。已告知患者或患者家属。科室经治医师签字:年月日我已知情并同意。患者或患者家属联系方式:患者或患者家属签字:患者家属与患者的关系:年月日注:本知情同意书一式两份一份留存患者病历一份交医保结算报销处。
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