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留观病人知情同意书

上传者:苏堤漫步 |  格式:doc  |  页数:3 |  大小:24KB

文档介绍
全力抢救。Р我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题,非本专业的疾病需要其它专业科室进行诊治,本病房将给予应有的协助。Р我理解由于现有的医疗水平条件的限制,疾病本身及其影响因素的复杂性,以及治疗措施疗效出现的延后性,留院观察期间不可能完全达到治疗目标,需要我积极配合,门诊坚持治疗,才能延缓疾病的进展。Р我理解留院观察期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案,减少药物治疗不良反应的发生,但不可能完全避免,且不可预测,需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应,将得到全力抢救。Р7. 我理解治疗结束前不应擅自离开病区。由于我因故坚持离开病区、医院而引起的任何意外情况后果自负。我理解老年人和体弱者,为避免走失、跌倒等意外发生,应有家属或陪护人员陪护日常生活。Р8. 我理解如果我要提前自动结束治疗离院,应向值班医生说明并签字,因在医院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机,发生意外后果自负。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。Р我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。Р我并未得到治疗百分之百成功的许诺。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。Р医生签名签名日期年月日

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