请日期:2017年8月2日受理日期:年月日广东省农业厅制填表说明1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写,一式一份,字迹不清、项目填写不全者不予受理。本表可以复印或自制(用A4纸打印)。2.企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3.经济性质:指国有、集体、私营、股份等。4.经营范围:指兽药类别,如化学药品、中兽药或兽用生物制品等。5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。6.根据需要,本表格填写项目可另附页。7.兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批,其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8.本表签章复印件无效。1.企业名称中山市平安兽药店2.注册地址中山市东区平安路52号之一邮编528400电话88888888传真888888883.仓库地址及负责人中山市东区平安路52号之一、张三邮编528400电话123456789114.法定代表人张三学历/职称从事兽药经营时间本科,中级2015年至今5.法定代表人住址广东省中山市东区平安路平安小区5幛601邮编528400电话123456789116.企业类型责任有限公司7.经济性质私营8.固定资产(万元)109.流动资金(万元)1010.专营或兼营专营11.批发或零售零售12.年营业额(万元)13.年利润额(万元)14.经营范围兽药、非国家强制免疫计划所需兽用生物制品(经营产品见有效委托协议)15.面积(m2)总面积:160m2营业场所:30m2冷库:10m2常温库:50m2阴凉库:10m2其它:60m216.职工情况总数职务姓名性别年龄职称学历法定代表人张三男46中级兽医广东省华南农业大学质量负责人李四男30执业兽医广东省华南农业大学质量管理员小五女28中级兽医广东省华南农业大学17.县级以上兽医行政管理部门审批意见盖章年月日18.许可证编号(20)兽经营证字19120号19.有效期自年月日至年月日20.备注
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