理分管领导及专职管理人员名单(附表5);6.信息管理分管领导及计算机管理、软件维护等工程技术人员名单(附表6);7.医疗机构科室设置清单(附表7)、计算机和网络设备清单(附表8)、医疗仪器设备清单(附表9)、经营药品品种清单(附表10);8.医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书,租赁的需另行提供租房协议书;9.经营满一年的,需提供上年度税务单据证明、财务报表,药品及(或)医用耗材进销存软件管理系统电脑截图,制作“进、销、存”台账电脑截图及电子文档;10.医疗机构门诊工作制度、人员岗位制度、医疗护理技术操作规程、账务管理制度等各项内部管理制度电子文档及书面材料;11.一年来未被卫生计生、食品药品监督、物价管理部门行政处罚的证明材料(由人社部门统一函询);12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件。备注:上述材料均需加盖申请单位公章。附表1昆山市医疗机构从业人员名册序号姓名性别人员性质身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限参保状态1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日注:人员性质:在职、退休;合同类型:固定期、无固定期;参保状态:退休人员填写退休,在职人员填写已参保缴费或未参保缴费。单位名称(盖章):申报时间年月日附表2昆山市医疗机构执业医师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地12345678单位名称(盖章):申报时间年月日附表3昆山市医疗机构注册护士名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号执业注册地注册有效期12345678单位名称(盖章):申报时间年月日附表4昆山市医疗机构医技人员名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号执业注册地注册有效期12345678单位名称(盖章):申报时间年月日附表5昆山市医疗机构医保管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导1234
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