单序号品目数量(台) 设备合格证应用许可证 1 X线-正电子发射计算机断层扫描仪(PET -CT, 包括正电子发射型断层仪即 PET ) 2伽玛射线立体定位治疗系统(γ刀) 3医用电子回旋加速治疗系统(MM50 ) 4质子治疗系统 5X线电子计算机断层扫描装置(CT) 6医用磁共振成像设备(MRI ) 7800 毫安以上数字减影血管造影 X线机(DSA ) 8单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT ) 9医用电子直线加速器(LA) 10 其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500 万元以上的医用设备(请在下栏填写): (1) (2) (3) (4) (5)第3页医护人员基本情况登记表序号姓名性别年龄职称执业医师注册护士执业范围参加社会保险情况备注第4页填写说明一、该表用计算机填写,要求内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。三、最后一栏由×× 人力资源社会保障行政部门负责填写。四、医疗机构向×× 人力资源社会保障行政部门提交申请报告时,需提交以下材料: 1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。 2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。 4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。 5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。 6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。 7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等), 以及可承担医疗保险服务的能力。 8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。 9、地理位置图和医疗机构平面布局图。 10、人力资源社会保障部门和卫生部门规定的其它材料。第5页
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