湛江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表Р医疗机构名称Р医疗机构性质Р法人代表Р联系人Р联系电话Р医疗机构地址及邮政编码Р所属区域Р 区(县、市) 街道(乡镇) 社区Р医疗机构执业许可证登记号Р医疗机构诊疗项目核定表批号Р诊疗项目Р主要医疗器材Р医护人员情况Р总人数人,其中,高级职称人,Р中级职称人,初级职称人。Р单位社保代码Р参保Р人数Р经营场Р所面积Р申请Р内容Р (申请单位印章)Р 法人代表签字: 年月日Р社会保险Р机构Р审核意见Р Р Р (印章)Р 年月日Р(请填写背面表格内容)Р参保情况Р姓名Р身份证号码Р参保代码Р参保时间Р门诊地理位置简图
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