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定点医疗机构协议管理申请书

上传者:梦&殇 |  格式:docx  |  页数:6 |  大小:15KB

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Р面积(m2)РР单位地址РР邮政编码РР执业许可证号码РР执业范围РР发放执业Р许可证时间РР医保负责人姓名РР联系电话РР单位开户Р银行及账号РР信息系统Р开发商名称РР卫生技术人员Р构成情况Р人员 分类Р总人数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医 生РРРРР护 士РРРРР医技 人员РРРРР药剂 人员РРРРР其它 人员РРРРР合 计РРРРРР表2Р科 室 设 置 及 实 有 床 位 数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数РРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРР总计РР编制床位数 张 (实有床位数 ?张)Р特 需 医 疗 科 室Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数РРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРРР表3Р医 疗 机 构 上 一 年 度 费 用 情 况Р业务总收入Р万元Р其中药品收入Р万元Р门诊总收入Р万元Р其中药品收入Р万元Р累计门诊人次РР平均日门诊人次РР平均门诊人次费用Р? 元Р平均处方额Р 元Р住院总收入Р元Р其中药品收入Р元Р住院总人次РР平均住院人次费用Р元Р日均住院医疗费用Р元Р平均住院日Р天Р特色科室情况РРР表4 Р申请内容Р (盖章)Р法人代表签字: 年 月 日Р上级主管部门意见Р (盖章)Р法人代表或负责人签字: 年 月 日

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