使用人免疫球蛋白治疗知情同意书

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室:EICU第床住院号:姓名:性别:年龄:职业:先生/女士:为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全,并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合,现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下,请您务必仔细阅读或听取医生讲解,并做出适当选择,以便于患者早日康复。若您对有关情况尚未充分了解,或尚不能作出选择,请不要在本同意书上签字。谢谢合作!基本情况告知:1.1您所患的疾病为:,并发。1.2针对上述病情,我院认为,采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于:增加免疫,目前疾病治疗所需。抗凝溶栓治疗的并发症或风险:2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应;2.2过敏反应;2.3感染血源传播疾病:如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等;2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等;2.5其它不可预见或无法防范的意外情况;另外:使用静注人免疫球蛋白费用高,且为丙类医保用药,需全额自费。我院医务人员将采取的主要防范措施:3.1严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症,并遵守操作规范;3.2术前向您做知情告知谈话,征得您的同意,并签订同意书;3.3严密观察治疗中您的不良反应,并及时、全力地处理或抢救危险情况。您对抗凝溶栓治疗的态度或意见:4.1请确信您对上述内容是否明白或理解?。4.2您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解?。4.3您是否同意进行人免疫球蛋白治疗?,请在下方签字为证。医患双方签字:患者签字:住院医师签字:家属签字:主治医师签字:代理人签字:(副)主任医师签字:年月日时分年月日时分