医院,诊断为“甲亢”,口服甲巯咪唑50mg,每日一次,口服至今,半年来患者上述症状仍逐渐加重,为了进一步诊治,遂于今日来我院就诊,门诊以“甲状腺功能亢进”,病程中精神尚可,食欲亢进,睡眠欠佳,大便3次/日,小便正常,近期体力下降,半年来体重减轻约5kg.{请输入既往史}Р2.查体:T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚,步入病房,自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇无紫绀,气管居中,甲状腺可触及,无震颤,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,肺部触诊语颤正常,双肺听诊无异常呼吸音,心律整齐无杂音,心率75次/分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余(-)Р3.辅助检查:{请输入辅助检查} Р初步诊断:Р 甲状腺功能亢进Р 甲亢性心脏病Р 心功能II级Р诊断依据:Р 1、老年女性:{请输入既往史}Р 2、以“{请输入主诉}”入院Р 3、查体:{体征}Р 4、辅助检查: {请输入辅助检查}Р鉴别诊断:Р 1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大,但无甲亢症,各种甲状腺功能检查均属正常范围。Р 2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似,但无甲亢的高代谢症群,食欲不亢进,双手平举呈粗震颤,入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征,甲状腺功能检查正常。Р 3、其他原因的甲亢如垂体性甲亢,自身免疫性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,异原性TSH甲亢等,均可通过相应的特别检查加以鉴别。Р诊疗计划:Р 1、内科护理常规Р 2、抗甲状腺药物治疗(甲巯咪唑)Р 3、防止甲状腺危象Р 4、对症治疗Р 5、检查血、尿常规,生化全项等Р 医生签名:
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