机辨证为Р“湿热瘀结”,病位在胞宫,病性属实。Р西医诊断依据:1、患者XXX,女,36岁,因“反复下腹疼痛1+年,加重2周”入院。2、入院症见:患者下腹阵发性疼痛,呈刺痛,伴腰酸。3、妇检:外阴:(-) 阴道:畅;宫颈:轻糜;子宫:前位,偏大,质硬,压痛,双附件:左附件增厚、压痛,右附件(-)。4、辅助检查:2010.10.14我院 B超示:子宫前后径4.4cm,内膜厚1.0cm(双层),肌层回声稍均匀,未见团块状异常回声;子宫直肠陷凹积液1.0cm,双附件未见异常回声。提示:子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规:Ⅱº,余(-)。Р鉴别诊断:中医“妇人腹痛”需与“肠痈”相鉴别,前者主要表现为下腹正中和(或)下腹一侧或两侧疼痛,部位固定,而后者主要表现为转移性右下腹疼痛。Р西医“慢性盆腔炎急性发作”需与“急性阑尾炎”相鉴别,两者都有腹痛的症状,可伴有发热恶寒,血象升高,但前者妇检阴道可能充血,有大量脓性分泌物,宫颈举痛明显,子宫及双附件压痛明显。后者以转移性右下腹疼痛为主要症状,伴见恶心呕吐、腹泻等消化道症状,查体麦氏点压痛、反跳痛,而妇科检查无明显阳性体征。还可借助B超等协助鉴别。Р诊疗计划:1. 妇科护理常规,二级护理,普食,观察下腹痛情况。Р 2. 完善相关辅助检查:三大常规、生化全套、跟踪白带常规及B超等。Р 3. 予左氧氟沙星、奥硝唑抗感染治疗。Р4. 中医辨证为湿热瘀结证,予中成药银甲片口服清热利湿,中药金铃四逆四妙丸加减以清热利湿,行气止痛,活血化瘀,具体方药如下:Р炒川楝10g 延胡索15g 醋柴胡10g 赤芍 15gР枳壳15g 黄柏12g 苍术12g 薏苡仁24g Р 怀牛膝15g 生蒲黄(包)20g 五灵脂10g 广木香15gР炙甘草6g Р 水煎服每日1剂 100ml tidР5. 中医调护:慎起居,避风寒,暂禁同房。Р 医师签名:XXX
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