之气郁结,气郁化火;脾胃运化失司,湿浊内生,湿热蕴结,影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能,使胆气不通则痛。湿热熏蒸,胆汁逆溢肌肤而目黄、身黄。肝气犯胃,胃气上逆,则而Р 郎溪县中医院Р 首次病程记录Р 姓名:陈宗月性别:女年龄:43 科别:外科床号:28 住院号:30425Р 心呕吐。气血积滞,热滞不散,热盛肉腐酿而成脓。甚则热毒化火而寒战、高热。胆为中清之腑,以通降下行为顺,若湿热久蕴不散,日积月累,胆汁久经煎熬则结成砂石。Р 根据中医证型辨证,该患者诊断为胁痛,中医证候为肝胆湿热证。中医鉴别诊断:该患者初步诊断为胁痛,肝胆蕴热证,应与胃胀相鉴别,胃胀者主要因胃日久,脾胃失健,或湿浊痰瘀内蕴,阻滞气机所致。以长期胃脘部痞胀作痛、嘈杂不适为主,与高脂餐西医诊断依据:Р 2.皮肤、巩膜未见明显黄染,全腹软,上腹部压痛(+),Murphy’s征( -),无肌紧张及反跳痛,Р 3.肝胆胰脾B超(2013-07-13):胆囊结石,右肾结石,右肾积水无关。彩超、B超均可明确诊断。 1.反复上腹部胀痛两年余再发一天余。肝区叩击痛(-),肝脾肋下未及,双肾区叩击痛(-),腹移动性浊音(-),肠鸣音不亢。根据患者临床症状,体格检查,辅助检查,综合考虑西医诊断为胆囊结石; 西医鉴别诊断:该患者初步诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”,根据B超结果即可明确诊断,但往往在检查前,都易与“慢性胃炎”相混淆,后者与高脂餐无关,仔细询问病史,也不难鉴别。诊疗计划:Р 1. 外科护理常规,二级护理,低脂饮食。Р 2. 积极完善各项检查及术前准备,择期手术。Р 3. 中医予疏肝解郁,清热利胆之法。详方如下: 大柴胡汤和茵陈蒿汤加减柴胡 15g 黄芩15g 茵陈 12g 栀子10g 生大黄10g 白芍10g 半夏10g 生姜10 Р枳实 10g 延胡索 10g ×1付水煎400ml分早晚温服。签名: 2013-07-13
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