急性胃肠炎首次病程记录

无特殊.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×Р 109/l,N86.01﹪. 入院诊断:腹痛原因:1.急性胃炎 2.急性胰腺炎? 诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查::2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×Р 1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示:血生化回示:钾离子:Р 2.62mmol/L,氯离子:115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙:1.52mmol/L,镁:Р 0.56mmol/L,铁:-0.40umol/l,白蛋白:31.4g/l,肌酐:32.8umol/L,尿素:138.0umol/l,甘油三酯:,0.29mmol/L,总胆固醇:1.66mmol/L。上腹部CT回示:未见确切异常,扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影,请结合胸部CT检查。予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。出院情况:患者出院时诉腹痛明显减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/Р 分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。Р 出院诊断:1.急性胃炎. 2.电解质紊乱出院医嘱:1.清淡易消化饮食。Р 2.继续院外治疗,短期内得检查胃镜及胸部CT。 3.不适随诊。