无曲张,未见肠型及蠕动波,脐周压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾肋下未触及,Murphy征阴性;肝、肾区无叩击痛,腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性,肠鸣音Р 10次/分,无振水音及血管杂音。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。Р 实验室及器械检查:Р 粪常规:正常。Р 心电图:窦性心律,正常范围心电图。Р 初步诊断:Р 中医诊断:泄泻Р 湿热伤中证Р 西医诊断:急性胃肠炎Р 诊断依据:Р 中医辨病辩证依据:患者以腹泻、腹痛为主要症状,属祖国医学之泄泻,患者饮食不洁,湿热蕴结,损伤胃肠,而至传化失司,故见腹泻,结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。Р 西医诊断依据:1.因“腹泻、呕吐一天”入院。2.查体:T:39.0℃(腋温)听诊两肺呼吸音清,无明显干湿性啰音。心率76次/分,律齐。脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进。Р 鉴别诊断:Р 1.细菌性痢疾:常有急性菌痢病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌药物治疗有效。2.阿米巴肠炎:病变主要侵犯右侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。3.克罗恩病:腹泻一般无肉眼血便,结Р肠镜Р 及X线Р 检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。Р 诊疗计划:Р 西医:1.内科护理常规一级护理半流质饮食 2.奥美拉唑抑酸、保护胃粘膜,头孢米诺、左氧氟沙星抗感染,血塞通活血化瘀,蒙脱石散止泻,盐酸小檗碱抑菌,补充水电解质等对症治疗,多观。Р 中医:治法清热利湿,方用葛根黄连加减。Р 葛根30克黄芩10克黄连5克Р 大花粉10克枳壳10克厚朴10克Р 延胡索10克陈皮10克升麻10克Р 老鹳草15克芡实 10g 甘草5克Р 5剂水煎服一日一剂
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