, 77岁。 2.因“突发抽搐伴短暂意识不清 5小时”入院。 3.体格检查: BP:170/80mmHg ,意识清楚,言语正常,精神萎靡,双侧瞳孔直径约 3mm , 对光反射灵敏迟钝消失,两侧鼻唇沟对称,伸舌居中,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音, HR:100bpm ,律齐,心浊音界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力 4级,肌张力正常,腱反射对称,双侧 Babinski 征阴性,颈无抵抗,克布氏征阴性。 4.辅助检查: 2012-09-25 我院头颅 CT:右侧颞顶叶软化灶。二.诊断与鉴别诊断: 1.初步诊断: 症状性癫痫脑梗死后遗症高血压病 2.诊断依据:①定位诊断:患者既往有脑梗死病史,5月前发生抽搐,5小时前症状再发, 现左侧肢体麻木无力,故定位于大脑半球,有待于进一步行头颅 CT/MRI 检查明确②定性诊断:患者老年女性,既往高血压史,本次急性发病,考虑为“脑血管病”引起癫痫发作。 3.鉴别诊断: ①阿斯综合症:由于严重心律失常引起脑组织供血中断,出现意识丧失,肢体抽搐,持续时间较短,严重时可出现心源性猝死,发作时心电图有助于鉴别,必要时行 Holter 检查。②原发性癫痫:青少年多见,以癫痫发作作为表现,需排除其他继发性原因,EEG 可见尖波,棘波,尖棘波和棘慢波。视频 EEG 协助诊断,抗癫痫治疗有效。③中枢神经系统感染:以发热,头痛,呕吐,癫痫发作,智能障碍为表现,查体可有脑膜刺激征,腰椎穿刺和病原学检查科明确诊断。三.诊疗计划: 1.病情告知,完善相关检查 2.控制血压,抗栓,控制癫痫发作,改善微循环,改善脑代谢 3.对症支持患者目前病情不稳定,不排除脑梗死引起癫痫发作,可能癫痫反复发作,脑心综合症, 中枢性高热,肾功能衰竭,电解质紊乱,脑疝等导致死亡,家属理解。建议上级医院进一步诊治,患者家属坚持要求在我科治疗,愿意承担上述风险,签字为证。
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